SurveyRU

Имя Фамилия*

Почтовый индекс*

Ваш email*

Ваш номер телефона*

Какой у вас пол?*

Мужчина

Женщина

Другой

Сколько вам лет?*

Какой у вас рост?*

Каковы ваши цели?*

Каков ваш текущий вес?*

Каков ваш целевой вес?*

Когда вы в последний раз достигали своего целевого веса?

Какие части вашего тела вы хотели бы скорректировать?

Почему вы решили предпринять действия именно сейчас?

Есть ли у вас конкретный срок в виду?

Есть ли у вас конкретные проблемы, связанные с вашим текущим весом?

Есть ли проблемы с пищеварением?*

Есть ли у вас хронические заболевания? Если да, то какие?*

Принимаете ли вы в настоящее время лекарства? Если да, то какие?*

Принимаете ли вы в настоящее время пищевые добавки? Если да, то какие?*

Каков ваш уровень энергии? Шкала от 1 (плохо) до 10 (отлично)

Насколько сильно вы стремитесь достичь своей цели? Шкала от 1 (не сильно) до 10 (очень сильно)

Во сколько вы обычно просыпаетесь?*

Во сколько у вас первый прием пищи?*

Что вы обычно едите на завтрак?*

Во сколько у вас основной прием пищи?*

Во сколько у вас последний прием пищи?*

Употребляете ли вы закуски между приемами пищи? Если да, то какие?*

Во сколько вы обычно ложитесь спать?*

Насколько вы активны (спорт, физическая работа и т.д.)? Шкала от 1 (неактивный) до 5 (очень активный)*

Как вы нас нашли?*